Adressé(e) à :Dre Leya BahlouDre Youssef Bouhout

Nom du dentiste* :

Courriel du dentiste :

Nom du patient : FM

Date de naissance : jj/mm/aaaa

résidence : travail :

cellulaire : courriel :

Le patient appellera pour un rendez-vous.Nous devons l’appeler pour lui offrir un rendez-vous.

Votre patient depuis :

Raison de la consultation :

Urgence :

Examen spécifique, préciser :

Examen parodontal complet

Greffes gingivales aux sites #:

Implants dentaires :

Traitement au laser :

Autre :

Inclure des radiographies   Maximum de format de fichier : 2MB, 3 fichiers maximum

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