Adressé(e) à :Dre Jacinthe LarivéeDre Leya BahlouDre Larivée et Dre Bahlou
Nom du dentiste* :
Courriel du dentiste :
Nom du patient : FM
Date de naissance : jj/mm/aaaa
résidence : travail :
cellulaire : courriel :
Le patient appellera pour un rendez-vous.Nous devons l’appeler pour lui offrir un rendez-vous.
Votre patient depuis :
Urgence :
Examen spécifique, préciser :
Examen parodontal complet
Greffes gingivales aux sites #:
Implants dentaires :
Traitement au laser :
Autre :
Inclure des radiographies Maximum de format de fichier : 2MB, 3 fichiers maximum
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